© Cristian Baicus 2012 Réalisé avec Xara DIABETUL ZAHARAT DE TIP II    -
(pornind de la filmuletul lui James McCormack de pe youtube.com)
Este o discutie imaginara a Prof. James McCormack cu Tom Hanks, pornind de la declaratia acestuia   din urma ca a fost diagnosticat cu diabet de tip II. Afirmatiile lui McCormack sunt, ca de obicei, bazate   pe dovezile existente.  Prima lui observatie este aceea ca majoritatea afirmatiilor din ghidurile de diabet nu se bizuie pe   studii de calitate, iar valorile si preferintele pacientului sunt de cele mai multe ori ignorate (cum se   intampla cu toate ghidurile de altfel, pana acum).  In plus, ghidurile, chiar daca teoretic sunt bazate pe dovezi, doar in mica parte sunt bazate pe dovezi   solide. De exemplu, in ghidurile de cardiologie doar 11% dintre recomandari sunt bazate pe astfel de   dovezi (recomandare A, bazata pe studii clinice randomizate), iar in cele de boli infectioase, 14%. Si   mai ciudat, jumatate dintre studiile clinice randomizate citate ca referinte pentru recomandarile   respective nu au legatura cu acestea, asadar de fapt doar 5-10% dintre recomandari sunt bazate pe   dovezi solide. Jumatate dintre recomandarile acestor ghiduri se bizuie pe opinia expertului. In   privinta ghidului pentru diabetul din 2013, lucrurile stau si mai rau in toate domeniile (tintele   tratamentului, monitorizarea glicemiei, tratamentul). Mai mult, intre referinte nu sunt citate studiile   care nu au aratat beneficiu. Nici macar tintele tratamentului hipocolesterolemiant (LDL-colesterol) nu sunt bazate pe dovezi, fapt   recunoscut de ghidurile noi privind acest tip de tratament (2013).  Complicatiile diabetului si prevenirea lor. Este glicemia cauza?  Diabet inseamna glicemie mare. In acelasi timp, diabet inseamna complicatii, macrovasculare (infarct   miocardic, accident vascular cerebral) si microvasculare (nefropatie, neuropatie, retinopatie), motiv   pentru care este logic sa judecam ca insasi glicemia mare este cauza acestora. Un alt criteriu de   cauzalitate (dintre cele ale lui Austin Hill) care este indeplinit, este cel privitor la gradient (relatia   doza-efect): cu cat este glicemia mai mare, cu atat riscul de a dezvolta complicatii este mai mare –   fiecare crestere a hemoglobinei glicozilate cu 1% (hemoglobina glicozilata=HbA1c ne arata cat de   mare a fost glicemia in ultimele 3 luni, si se masoara in procente; normalul este sub 6%), se observa o   crestere a riscului cardiovascular cu 15%. Pentru a demonstra relatia de cauzalitate pana la capat, ar   trebui ca si reversul sa fie valabil – scazand glicemia, si implicit hemoglobina glicozilata, sa fie scazut   riscul de complicatii macro- si microvasculare. Asadar, tratamentul diabetului zaharat, al carui scop si   efect este scaderea glicemiei, ar trebui sa scada si complicatiile.  Riscul cardiovascular al pacintului poate fi calculat printr-o formula dezvoltata in urma studiului   UKPDS, motiv pentru care se numeste UKPDS engine. Softul poate fi download-at de la   https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/download.php , din pacate nu este disponibil pentru   dispozitive mobile (smartfone, tablete), era pentru Palm sau PocketPC, care nu mai exista.   Riscul cardiovascular al diabeticilor se calculeaza la 10 ani, si este, global, de 20-24%, in timp ce cel de   neuropatie (senzatie de amorteala sau arsura la nivelul picioarelor, lipsa sensibilitatii la acest nivel)   este de 6% (adica 6% dintre diabetici, cel putin dintre cei din lumea civilizata, fac neuropatie in   fiecare decada a bolii). Riscul celorlalte complicatii se apreciaza la nivelul intregii vieti, si este de 4%   pentru orbire, si de 2% pentru dializa. Bineinteles, dupa cum am spus mai sus, riscul cel mai mare   este al celor care au glicemia si hemoglobina glicolizata cele mai mari.   Asadar, medicamentele pentru diabet scad glicemia (si implicit hemoglobina glicozilata), in speranta   ca astfel acestea previn si complicatiile diabetului. Toate medicamentele pentru diabet sunt aprobate   pe baza studiilor care arata scaderea glicemiei (un efect mai putin important=surogat=intermediar),   si nu a complicatiilor (un efect important, acest lucru il intereseaza de fapt pe pacient, sa nu moara,   sa nu faca infarct, sa nu paralizeze, sa nu aiba simptome de neuropatie, sa nu ajunga la dializa sau sa   nu orbeasca). Cele mai multe studii cu aceste medicamente, indiferent cat de noi sau scumpe sunt,   urmaresc doar scaderea glicemiei, nu si prevenirea complicatiilor. Logic ar fi ca daca glicemia este   intr-adevar cauza complicatiilor, scaderea glicemiei sa duca la scaderea riscului de complicatii.                                                              Hai sa ne inchipuim ca lucrurile chiar stau asa. Majoritatea medicamentelor                                                               scad hemoglobina glicozilata (HbA1c) cu cel mult 0,7%. Un pacient cu                                                              HbA1c de 8% are un risc cardiovascular la 10 ani de 24%, iar daca ia                                                              un medicament care-i scade HbA1c la 7% timp de 10 ani, riscul lui ar scadea la                                                               22%, asadar la fiecare 100 de diabetici tratati timp de 10 ani cu un medicament                                                              care le scade HbA1c cu 1%, doar 2 dintre ei ar scapa de aparitia bolii                                                              cardiovasculare – vezi mai jos exact ce se intampla.                                                              Figura arata ce se intampla cu pacientii de mai sus (100 de pacienti tratati timp  de 10 ani): cei cu verde sunt aceia care, fie tratati, fie netratati, nu patesc nimic din punct de vedere cardiovascular;  cei cu rosu sunt aceia care, fie tratati, fie netratati, fac o complicatie cardiovasculara, iar cei cu galben   sunt aceia care beneficiaza de acest tratament!). Dar hai sa lasam presupunerile si sa vedem ce se intampla cu adevarat atunci cand tratam pacientii   cu diabet, scazandu-le glicemia sau HbA1c. Exista sute de studii care arata cat de bine scad diferitele   tratamente glicemia sau HbA1c; acestea sunt efecte surogat/intermediare/orientate spre boala, care   nu prea il intereseaza pe pacient (adica il intereseaza numai in urma „educatiei” efectuate de medici   sau societate, dar acesta nu simte glicemia). De fapt, important pentru pacient este sa nu moara din   cauza diabetului, sa nu faca infarct miocardic sau accident vascular cerebral, sa nu faca neuropatie   (cu lipsa sensibilitatii sau dureri, si cu ulcer al piciorului diabetic) si sa nu orbeasca, nici sa nu ajunga la   dializa (efecte hard, orientate spre pacient). Din pacate, studiile care urmaresc aceste efecte cu   adevarat importante sunt putine (vreo 4-5, pentru diabetul de tip II).  Spre surpriza generala, aceste studii nu au reusit sa demonstreze ca scaderea glicemiei/HbA1c duce   si la evitarea substantiala a efectelor importante (complicatiile enumerate mai sus ale diabetului),   ceea ce ridica serioase semne de intrebare privind rolul cauzal al glicemiei in aparitia acestor   complicatii. Si arata, totodata, ca demonstrarea faptului ca un tratament scade glicemia nu este de   ajuns pentru a credita acel tratament si pentru scaderea complicatiilor de care ne temem. Toate   aceste medicamente din ce in ce mai scumpe scoase pe piata, dintre care unele au si alte efecte   adverse cum ar fi insuficienta cardiaca, pot determina scaderea prea puternica a glicemiei   (hipoglicemie), care daca este prea mare si se prelungeste, ucide – ceea ce s-a si intamplat in aceste   studii la unii dintre pacientii la care s-a incercat aducerea HbA1c la normal, ca si cum pacientii nu ar   avea diabet. In schimb, in cele cateva studii despre care vorbeam, medicamentele nu au dovedit ca ar   impiedica complicatiile; singurul, metform, ieftin si vechi, a scazut aceste complicatii intr-o analiza pe   subgrup intr-unul dintre studii (UKPDS), independent de scaderea glicemiei (deci inca o data scaderea   glicemiei nu a avut legatura cu scaderea complicatiilor), asadar  nu putem fi siguri nici macar pe   acesta (un studiu recent la pacientii cu diabet si boala renala cronica a aratat, dimportiva, o crestere   a mortalitatii…). Din acest motiv, este putin ciudat ca in procesul de decizie impartasita (alegerea   tratamentului hipoglicemiant cu implicarea pacientului) prevazut de o somitate a medicinii bazate pe   dovezi precum Victor Montori de la Mayo, informatia pe baza caruia alege pacientul se refera doar la   efecte surogat si adverse, fara a se preciza si cat de bune sunt medicamentele respective pentru   evitarea evenimentelor importante (complicatii macro- si microvasculare) (http://diabetesdecisionaid.mayoclinic.org/).  In schimb, pe langa costuri (atat cu medicamentele, cat si cu testele pentru determinarea glicemiei),   ingrijirea diabetului determina si o scadere a calitatii vietii, dupa cum arata studiile. De altfel, orice   pacient stie cat e de complicat sa ai grija de diabetul tau - regim alimentar, tratament si determinarile   glicemiei.  Avand in vedere toate aceasta relativa lipsa de eficienta a ingrijirii diabetului de tip II, se pune   intrebarea daca merita sa depistam activ aceasta boala, pentru a incepe tratamentul cat mai   devreme. Aici avem cateva studii publicate in ultimii ani, care arata ca screeningul diabetului nu   aduce nici un beneficiu.  Din cauza tuturor acestor studii, in ultimul timp ghidurile au inceput sa recomande ceea ce se stie de   mult ca este de bun simt: nu trebuie sa exagerezi in nici o directie; trebuie sa tii regim cat sa mai scazi   din glicemie, sa nu ai tensiunea arteriala prea mare, sa nu fii prea gras si sa nu duci o viata lipsita de   miscare – insa se pare ca nu e bine sa exagerezi nici cu scaderea glicemiei, nici cu a greutatii, si nici   sa-ti dai sufletul la sala.Oricum, scaderea tensiunii arteriale (atunci cand ea este peste 140 mmHg) si   o statina pentru colesterol scad mai mult riscul cardiovascular decat tratamentul de scadere a   glicemiei.  Dr. Cristian Baicus